Pflichtangaben *
Anrede* ______________________________
Vorname* ______________________________
Name* ______________________________
Straße* ______________________________
Hausnummer* ______________________________
PLZ* ______________________________
Ort* ______________________________
Bundesland ______________________________
Telefon* ______________________________
E-Mail* ______________________________
Familienstand* verheiratet / ledig
Kirchensteuerzahler Ja Nein

Freiwillige Angaben
Kinderfreibeträge auf der Steuerkarte ________________ Euro
Alter ________________
Werbungskosten ________________ Euro

Mein Bruttogehalt beträgt ca. ______ Euro im Jahr der Abfindung (ohne Abfindungsbetrag) Bei Ehegattensplitting bitte das Gesamteinkommen beider Ehegatten angeben.

Ich erhalte im Jahr __________ eine Abfindung von _____________ Euro.
Anschlusstätigkeit in Aussicht Ja Nein

Bemerkungen






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